Wegeunfall-Fragebogen

Name:

Vorname:

geb.:

wh.:

Telefonnummer:

Unfallbetrieb:

Zutreffendes bitte ankreuzen
Unfallzeitpunkt:

Tag

Monat

Jahr

Stunde

Minute

1.2	Unfallstelle (genaue Orts- und Straßenangabe):
1.3	Fahrbahn	Gehweg	innerhalb	von d. Verletzten
des
außerhalb	bewohnten Gebäudes
an derer Stelle, wo?:
2.1	Arbeitsstätte *) am Unfalltag (genaue Anschrift):
2.2	Ziel des Weges (genaue Bezeichnung):

3.1	Bei Unfall auf dem Weg zur Arbeitsstätte:

Stunde

Minute

Verlassen der Wohnung um

Stunde

Minute

Arbeitsbeginn am Unfalltag

3.2	Bei Unfall auf dem Weg von der Arbeitsstätte:

Stunde

Minute

Verlassen der Arbeitsstätte um

Stunde

Minute

Tatsächliches Arbeitsende am Unfalltag

*) Bei Unfällen von Kindern in Kindergärten, Schülern oder Studierenden sind die auf Arbeitnehmer bezogenen Begriffe sinngemäß zu verstehen (z.B. Arbeitsstätte = Kindergarten, Schule, Hochschule oder Ort der Schul- bzw. Hochschulveranstaltung).

Name, Vorname: ,

4.1	Welchen Weg nimmt d. Verletzte gewöhnlich von der Wohnung zur Arbeitsstätte und umgekehrt (genaue Orts- und Straßenangaben sind erforderlich):
4.2	Gewöhnliche Wegstrecke insgesamt Kilometer:

km	Stunde

Minute

Gewöhnliche Wegzeit:

Der Weg wird gewöhnlich zurückgelegt
zu Fuß	mit	Bus	Bahn	Fahrrad	Mofa	Motorrad	Auto
Sonstiges:
4.3	Tatsächlicher Weg d. Verletzten am Unfalltag:
4.3.1	Weg entspricht dem gewöhnlichen Weg
4.3.2	Weg entspricht nicht dem gewöhnlichen
Weg genaue Orts- und Straßenangaben:
4.3.3	Der Weg wurde zurückgelegt:
zu Fuß	mit	Bus	Bahn	Fahrrad	Mofa	Motorrad	Auto
Sonstiges:
4.3.4	War dies nach Ihrer Kenntnis ein Umweg?
nein	ja	Um wieviel länger ist dieser Weg als der gewöhnliche?
streckenmäßig km	zeitlich	Stunde

Minute

Weshalb hat d. Verletzte den Umweg genommen?

5.	Hat d. Verletzte auf dem Weg
Besorgungen gemacht oder beabsichtigt?
für wen?
Welche Besorgungen und wo? (genaue Bezeichnung und Anschrift)
Gaststätten oder dergleichen, Verwandte, Bekannte besucht oder besuchen wollen? (ggf. genaue Bezeichnung und Anschrift)
zu welchem Zweck?
Alkoholgenuss?
Arzt, Behörde o. ä. aufgesucht oder aufsuchen wollen?
Welche? (genaue Bezeichnung und Anschrift)
zu welchem Zweck?
Aufenthaltsdauer von	Stunde

Minute

bis	Stunde

Minute

Der Unfall geschah
- vor	während	nach - der Besorgung, dem Besuch usw.	in der Arbeits-/Mittagspause

6. Wie erklärt sich sonst eine etwaige zeitliche Differenz?
6.1	bei dem Unfall auf dem Weg zur Arbeitsstätte - zwischen Verlassen der Wohnung, dem Unfallzeitpunkt und dem Arbeitsbeginn?	6.2	bei Unfall auf dem Weg von der Arbeitsstätte
- zwischen Arbeitsende, Verlassen des Betriebes und Unfallzeitpunkt?

Name, Vorname: ,

7.	Wer hat d. Verletzte(n) begleitet (Name, Anschrift)?:
8.	Wer ist bei dem Unfall zugegen gewesen oder zuerst hinzugekommen (Name, Anschrift)?
9.	Wer hat erste Hilfe geleistet (Name, Anschrift)?:

10.	War an dem Unfall ein Fahrzeug (Kfz, Fahrrad, Bahn usw.) beteiligt?	nein	ja
Das von dem/der Verletzten gesteuerte Fahrzeug ist hier nicht einzutragen
1. Fahrzeug	2. Fahrzeug
Art des Fahrzeuges
Polizeiliches Kennzeichen und Nationalität
Halter:	Name
Anschrift
Haftpflichtversicherung:
Anschrift
Vers.-Schein-Nr.
Fahrer:	Name
Anschrift

11.	Ist der Unfall auf Glatteis, schadhafte Wegverhältnisse, Gebäudemängel usw. zurückzuführen?
nein
ja, weil
Name und Anschrift des Eigentümers bzw. Unterhaltspflichtigen des Grundstücks:

12.	Wurde der Unfall durch ein Tier verursacht?
nein
ja	Tierart:	Name und Anschrift des Tierhalters:

13.	War an dem Unfall sonst ein anderer beteiligt?
nein
ja	weil:	Name und Anschrift des Beteiligten:

14.	Bei welcher Versicherung ist der Eigentümer/Unterhaltspflichtige des Grundstücks (vgl. 11) -Halter des Tieres (vgl. 12)- der sonstige Beteiligte (vgl. 13) versichert?
Name und Anschrift der Versicherung:
Versicherungs-Schein-Nr.:

15.	Wurden polizeiliche oder sonstige Feststellungen getroffen (Verkehrspolizei, Staatsanwaltschaft oder andere)?
nein	ja,
Name , Anschrift ,	Aktenzeichen:

16.	Auf wessen Angaben beruhen die Auskünfte zu den Fragen 1 bis 10?
Name:
Anschrift:

17.	Besondere Bemerkungen:

Name, Vorname: ,

Tag

Monat

Jahr

18.1	Hat d. Verletzte die Arbeit wieder aufgenommen?

nein	ja	am
18.2	Gleiche Tätigkeit wie vor dem Unfall?
ja	nein,	jetzt als
tätig, weil
nicht mehr bei uns tätig, weil

19.	Ich bitte um eine Skizze -bitte auf gesondertem Blatt- oder Karten (Kopie), aus der ersichtlich sind:

die Arbeitsstätte (Kennzeichnung: A),

die Wohnung d. Verletzten (Kennzeichnung: W),

die kürzeste Wegstrecke zwischen dem Ort der Tätigkeit und der Wohnung (Kennzeichnung: - - -),

der Weg, den d. Verletzte am Unfalltag genommen hat (Kennzeichnung: ____ ),

Unfallstelle (Kennzeichnung: X),

2

Wegeunfall-Fragebogen	Am Mittelfelde 169

U 1120	30519 Hannover

Internet: www.guvh.de

3

Urschriftlich

nach Beantwortung der Fragen zurückgesandt

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Ort, Datum	Unterschrift

GUV-USER

2011-06-15